同意書

お名前（フリガナ）※

生年月日※

電話番号（ハイフンなし/半角）※

メールアドレス※

脱毛※
①マシンの取り扱いにご注意ください 当サロンの脱毛器は最新の超高機能マシンはとても繊細です。脱毛の光がでるヘッドの部分は大変割れやすいので落とさないようにお気を付けください。②脱毛の効果には個人差があります マシンを継続して適切にご使用をすることで脱毛効果が期待できます。使い方に不安がある場合などお気軽にご相談ください。

禁忌事項の確認※
①体調のすぐれない方 ②障害と考えられる事由（治療中の病気・外傷、血圧、変調等）がある方 ③既往症、持病、及び体質（アレルギー、アトピーの症状、薬品の服用など）がある方 ④極度の日焼け直後の方 ⑤妊娠中または光過敏症の方 ⑥科学治療などの治療を受けられている方 ⑦抗生物質を含む薬を処方されている方 ⑧肝臓病、心臓病、その他の内臓系及び循環系疾患のある方 ⑨ペースメーカー等の循環機器を使用している方 ⑩まぶた、粘膜への使用はできません ⑪女性の陰部は、粘膜への照射は避けてください ⑫男性の睾丸への使用は、睾丸を避け、皮膚を引っ張り睾丸を移動させながら使用してください ⑬ほくろへの使用は避けてください、避けられない場合はガードシールをご利用ください ⑭頭部の脱毛は皮膚が薄く熱傷を起こす可能性があるためご遠慮ください ⑮生理中の方

施術ができない部位への理解※
【施術ができない部位】 粘膜/傷/色素沈着/肝斑/老人性色素斑/そばかす/色素細胞母斑/白斑、色素欠乏症/血管奇形/静脈瘤/美容整形部位/刺青、タトゥー 【施術ができない皮膚疾患】 皮膚がん、悪性黒色腫/ヘルペス/いぼ、タムシ/とびひ/せつ/その他の皮膚疾患 【施術ができない内科疾患】 てんかん/アトピー性疾患/アレルギー体質/ケロイド体質/その他の体質に関わる疾患 【光線過敏症を起こす薬】 抗てんかん剤/筋弛緩剤/坑ヒスタミン剤/ニューキノロン系抗菌剤/利尿剤/抗がん剤/抗生物質/降圧剤/精神病、神経症薬/湿布薬/ステロイド/ホルモン剤/ハーブ/鎮痛剤/その他

利用に当たっての注意事項※
お客様の私物については自己責任にて管理をお願いします。 〈サングラスの使用について〉 機器から照射される光は大変強力です。使用者及び同室者は必ず備え付けのサングラスで隙間なく目を覆うように着用ください。直接目に照射する行為は絶対に避けてください。 〈硬毛化・増毛化について〉 当店では、蓄熱式の脱毛器を導入しておりますが、万が一 硬毛化や増毛化が疑われる時は医療機関への受診をお願いいたします。当店では一切の責任を負うことができませんことをご了承ください。

免責事項※
お客様の下記内容に該当する機械使用に起因されると思われる事故などの事柄については責任を負いかねますのでご注意ください。 ・お客様の故意によるもの、お客様以外の第3者からの行為による起因施術、自然災害に起因する被害 ・チェックした項目に虚偽があり、虚偽が起因したと思われる事故などの事柄 ・機材を事前の説明、マニュアルに反して利用したことによる事故などの事柄 ・お客様の不慮の行為により機器に故障、破損などの不具合が生じた場合は、その費用を請求させていただきます ・10歳未満のお子様への施術はできません。第3者様の同室内での事故などの事柄

ハイフ※
私は，施術を受けるに当たり，以下の内容について，事前確認を受け，理解し，同意した上で施 術を受けます。 【第１ 施術の内容】 当サロンの「ハイフ」は，超音波の熱エネルギーを１点に集中させて照射する方法であり，設定し た深さに超音波と熱を集中させるので，肌表面でほとんど熱やエネルギーを発生させることなく 照射された部分にのみアプローチするトリートメントです。 たるみを引き締め、コラーゲンを活発に生成しますので，お肌の弾力が改善されリフトアップ効果 を生み出します。 「高周波・吸引機（RF）」は，物質の内部に電気が流れることで発生する「ジュール熱」によって発 熱する仕組みを利用しています。 微粒子の電流を表面に流すとこで、血流を促しセルライトを流していきます。 冷たく硬い脂肪をほぐし柔らくして，吸引しながらマッサージするものです。 柔らかくしたセルライトを吸い上げ流していきます。 当サロンは，このような特長を有する「ハイフ」「高周波・吸引機（RF）」を通じ，安心・安全で満足 度の高い施術をご提供いたします。 【第2 マシンの利用事項】 当社が運営するセルフエステ「わたしのハイフ」に設置するエステ機器（以下「マシン」といいま す）の利用にあたって利用者が遵守すべき事項等を、以下の通り定めます。 ◆マシン名称：ハイフフェイシャル、ハイフボディ、さよならセルライト、EMS ●使用前の注意事項 ・必ず指定しているジェル、クリームをご使用ください。 ・マシンを使用する前に、指定しているジェルまたはクリームを使用部位に塗布し、ハンドピース を使用部位に当てた状態でスタートしてください。 ・異常に熱い時は使用を止めて、スタッフにお声掛けください。 ・頭部、バスト、粘膜には使用しないでください。 ・体調が優れない時は無理に使用しないでください。 ・マシン使用時は、金属類・ストッキングを外してください。 ●使用上の注意 ・火傷には十分ご注意ください。 ・ジェルの使用量が足りない場合は、火傷する恐れがありますので使用量をお守りくだ さ い。 ・ハンドピースをお肌に当て、軽く滑らせるようにご使用ください。 ・同じ部位への連続した施術は控えてください。 ●その他の注意事項 ・マシンを使用する際は、推奨レベルを必ず守ってください。 ・マシンの使用方法は、スタッフの指示および説明動画等に従ってくださ い。 ・マシンを使用された日は、肌に負担がかかる行為はお避けください。 ・マシンを使用しながらの携帯電話の通話はお控えください。 ・マシン使用時の携帯電話の故障などについて、当社は一切責任を負いません。 ・使用方法に 問題があった場合の火傷・皮膚トラブルなど事故が発生した場合には、当社に故意 または過失 がある場合を除き、当社は一切責任を負いません。 ・万が一マシンが故障した場合は、本部から発行する無料クーポンにてご使用ください。返金は 出来かねますのでご了承ください。 【第3 免責事項】 １ 下記事項については，お客様は事前に当サロンに告知しなければならないものとし，告知を懈 怠したこと起因する一切の事後トラブルについては，当サロンは免責されるものとします。 ・現在治療中または持病がある方 ・健康状態が特に優れない方、生理中の方 ・授乳中、妊娠中，もしくは妊娠の可能性がある方 ・施術部位に塗り薬、湿布薬を使用されている、またはお薬を服用中（２日以内に薬を服用してい る方） ・悪性腫瘍、肝臓・腎臓に重篤な疾患、ガン・てんかん発生の既往歴、甲状腺疾患、アレルギー 疾患のある方 ・皮膚トラブルで通院中、施術部位に傷口、感染症、炎症のある方、重篤な皮膚疾患、皮膚疾患 に伴うステロイド薬の治療を受けている方 ・他の治療や施術を直前直後にご予定されている方 ・ピーリング系を２日以内にしたことがある方（施術前後２日は使用を中止してくださ い） ・施術部位に金属プレート、シリコン、プロテーゼ等を使用されている方 ・医 療、美容機関での注射前後1週間以内の方（にんにく注射、美容点 滴） ・抜歯後２週間以内の方 ・予防接種の3日前から2週間後までの方の方 ・アトピー性皮膚炎、ケロイド体質、過度の日焼けで肌が炎症している、または日焼けをされるご 予定のある方 ・施術部位に手術又は整形をしている方 ・心疾患、医用電子機器（ペースメーカー等）を使用している方 ・飲酒後の方、飲酒のご予定がある方、二日酔いである（施術前後１２時間はお控え下さ い） ・脂肪組織が極端に少ない（脂肪層の厚みが２センチに満たない方） ・アートメイク、タトゥーをされている部位 ・ボトックス、ヒアルロン酸等をされている方（２週間以降） ２ 前記１の各項目に該当される箇所がある場合には，当日の施術は行えません。また，前記１ の各項目に該当される箇所がない場合であっても，施術者（エステティシャン）の判断により施術 を中止する場合があります。 ３ 満足した仕上がりまでに要する回数には個人差があり，当該回数はお客様の肌質，体質等に より変わってきます。 ４ ご契約時及びそれ以前に医師による投薬，診療，手術等（妊娠を含む。）を受けたお客様につ いては，医師の承諾を得てから施術を開始させていただきます。 ５ 契約に際しては，未成年者等必要がある場合には，お客様の身分証明書を提示していただく 場合があります。 ６ 万が一，他のお客様やスタッフに迷惑を掛ける言動があった場合には，施術者（エステティシャ ン）又はサロンの判断により施術を中止する場合があります。 ７ 当サロンは「完全予約制」のため，当日５分以上遅刻された場合には，施術をお断りさせてい ただく場合があります。 【第4 キャンセル料】 当サロンは「完全予約制」のため，事前連絡なきキャンセルにつきましては，ご契約内容におけ る施術１回分の額を頂き，又は施術１回分の権利を行使したこととさせていただく場合がありま す。 【第5 施術後の対応】 １ 施術に起因して，お客様に体調の異変，異常及び肌トラブルが発生した場合 には，速やかに 医療機関と店舗にご相談ください。 ２ 下記場合については，お客様ご自身の判断により，医療機関にて診察を受けるものとします。 ⑴ 前記事前告知の不遵守，又は前記事前告知につき虚偽性又は不正確性が損した場合 ⑵ 一時的に通常生じ得る皮膚トラブルとなった場合でお客様が適切な処置を怠った場合 ⑶ 当サロンのご案内にもかかわらず，お客様が医療機関にて診察を受けなかった場合 ⑷ お客様の事由により皮膚トラブルが発生した場合

ホワイトニング※
ご利用にあたって ■個人情報の使用について 個人情報について 当店ではサービスをご利用いただく際に、個人情報をお聞きしております。これらの情報はご利用者様の確認・照会の みに使用いたします。住所、連絡先など、ご登録内容に変更がございました場合はご連絡ください。 当店は、お客様の個人情報を法律に基づき開示が義務付けられている等の特別な事情がない限り、お客様ご本人の事前 の許可なしに第三者に個人情報を開示・提供いたしません 。 ■サービスについて 美歯口ホワイトニング（セルフホワイトニング）の結果には個人差があります。本来の歯の白さ以上になることはありません。 注意事項 ■病院または歯科医院で治療を受けている方や、下記の可能性のある方はご使用をお控えください。 ▶顎関節症の方 ▶チタンアレルギーの方 ▶光過敏症の方 ▶肌が敏感な方 ▶妊娠中もしくは妊娠と思われる方 ▶その他異常のある方 注：使用されるLED光は紫外線等の有害とされる波長を含んでおりませんが、以下の方は弊社サービスを引き続き安心 してご使用頂く為に、ペーパータオル等で皮膚を覆う対策をお願い致します。 ▶紫外線ダメージ、乾燥、加齢、ストレス、ホルモンバランスの乱れ、摩擦ダメージ等により、シミ・ソバカス・ 肝斑・色素沈着等の肌のトラブルが懸念される方。 ■使用中に痛みや異常を感じた時は直ちに使用を中止ください。中止頂けない場合はご返金には応じかねますのでご了承 ください。 差し歯、入れ歯、詰め物、被せ物に於ける材質の経年劣化による変色には効果があまりありません。 使用中は口内に唾液が溜まりやすいので、終了時起き上がる際には十分にご注意ください。神経を抜いたことにより歯が変色している場合、遺伝により歯にもともと色素沈着がある場合、歯の形成期（0～8歳 くらい）にテトラサイクリン系抗生物質を利用し副作用により永久歯に色素沈着がある場合は、白さが実感しにくくな ります。フッ素症の症状、並びに歯のエナメル質、象牙質の変色には効果はみられません。歯の構造により、汚れの落ち方に差異が生じ、白点や白線状のものが歯に浮かび上がるように見えることが極まれに発 生いたします。 施術により歯面の汚れが除去され汚れにより隠れていた本来の歯の変色が露呈することもございますが、ホワイトニン グによる変色ではないのでご了承ください。LEDライトの光が目に直接入らないようにライトの位置を調整してください。 ご利用中に生じました人的・物的事故、および盗難・紛失については、故意または重大な過失がある場合、本サービス を利用する際に使用する製品に欠陥がある場合を除き、責任を負いかねます。当サービスではお客様に安心してご利用 頂くため、生産物賠償責任保険に加入しております。

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